原発不明がん
疾患概要
原発不明がんとは、全悪性腫瘍の1～5％に発生する、年間約5,000～10,000例程度罹患数のある希少がんの一つです。臨床的には、転移がんのみ見つかり、原発巣が同定できないがんのことを原発不明がんと言います。診断は、原発巣を同定するために、全身CTや、消化管内視鏡検査などをして、原発巣を探すことをしますが、原発不明がんの疑い/診断がついた場合には、専門医に相談することが勧められます。
原発不明がんは、一般的には、治療が困難で予後が不良な疾患なのですが、約20％に特定の治療に反応する「特定の治療可能な原発不明がん」が存在(Specific subgroup, Favorable subsets)が存在します。大切なことは、むやみに、原発巣を探すために過剰な検査を繰り返すことではなく、この「特定の治療可能な原発不明がん」を早く同定することなのです。
治療について
診断と治療のフローチャート
診断のポイントは、1.原発巣があるかないか、2.特定の治療可能な原発不明がんを同定すること、を速やかに行うことです。原発巣探しにやみくもに検査を繰り返し、時間を無駄に使わないことが大切。
- 可能な限り、速やかに組織検査（生検）を行う。骨病変なら、骨生検。腹腔内病変なら、場合によっては、開腹（腹腔鏡）生検を行う。
- 細胞診は、組織診ができない場合、並行して行える場合には、有用になる。
- 家族歴（家族性・遺伝性がんの推測）も大切
- 乳がん、卵巣がんの家族歴：遺伝性乳がん卵巣がん症候群
- 大腸がん、子宮体がん、卵巣がん、胃がん、小腸がん、卵巣がん、腎盂（じんう）・尿管がんなどの家族歴：リンチ症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸がん）
- 肉腫、副腎皮質腫瘍、脳腫瘍、白血病、乳がんなどの家族歴：（リー・フラウメニ症候群）
- 身体所見では、直腸診、乳房の触診も忘れずに（前立腺がん、乳がんを診断できる）
- 全身検索には、全身CT（造影あり）
- PET-CTは、頭頚部領域の原発不明がん、単発の転移病変の際の原発巣特定に有用であるが、その他の原発不明がんの診断の有用性は不明
- その他の検査：上部・下部内視鏡検査、マンモグラフィー、甲状腺エコー、尿細胞診、婦人科的内診など
図1
治療について
- 特定の治療に反応する原発不明がん(favorable subsets)には、特定の治療を行う（図2）
女性で腋窩リンパ節転移のみを有する症例：乳がんに準じた治療、すなわち、薬物療法（ホルモン療法、分子標的薬、化学療法）、手術、放射線治療の適応になる。
女性、腺がん、がん性腹膜炎のみを認める症例：卵巣がんまたは、原発性腹膜がんの可能性が高い。可能であれば、組織検査、免疫染色をして確定診断をつける。治療は卵巣がんに準じて、薬物療法、手術（子宮全摘手術、両側付属器切除術、大網切除術）が行われる。
男性、多発性の造骨性骨転移、血清中前立腺特異抗原(PSA)上昇、あるいは病理組織が腺がんの症例：前立腺がんを疑う。前立腺に明らかな原発巣が認められなくても、転移性の前立腺がんに準じて、を試みることが勧められている。
免疫染色により、大腸がんの分子マーカープロファイルを有する症例：大腸がんの治療に準じて、薬物療法、手術が行われる。
50歳以下の男性、未分化がん、低分化腺がん、縦隔、後腹膜リンパ節転移など身体中心線上に病変が分布する症例：病変が身体の中心線上縦隔から後腹膜リンパ節に分布し、男性で年齢50歳未満、病理組織が未分化癌、低分化腺癌である場合は、性腺外原発の胚細胞腫瘍と同様に扱われる。血清中のヒト絨毛性ゴナドトロピン(β-hCG)やα-フェトプロテイン(AFP)の上昇を認めることも特徴であり、病理組織のAFP、hCGの免疫染色も実施する。肺転移を伴う時には、病状の進行は早い。治療としては、化学療法が非常に奏効する。poor riskの胚細胞腫瘍に準じて、ブレオマイシン(BLM)＋エトポシド(ETP)＋シスプラチン(CDDP)(BEP療法)4サイクル行う。
| 組織型 | 臨床像 | 治療法 |
|---|---|---|
| 腺癌 | 女性で腋窩リンパ節転移のみを有する | stage Ⅱ 乳がんに準ずる |
| 女性でがん性腹膜炎のみを有する | stage Ⅲ 卵巣がんに準ずる | |
| 男性でPSA上昇を伴う像骨性骨転移のみを有する | 進行前立腺がんに準ずる | |
| 大腸がんの特徴を有する（CK7(-); CK20(+); CDX-2(+)） | 進行大腸がんに準ずる | |
| 非小細胞肺がんのプロファイル | 進行非小細胞肺がんに準ずる | |
| 腎細胞がんのプロファイル | 進行腎細胞がんに準ずる | |
| 甲状腺がんのプロファイル | 進行甲状腺がんに準ずる | |
| 腺癌または低分化癌 | 単独の転移巣 | 局所治療（切除 or 放射線治療） |
| 扁平上皮癌 | 上〜中頸部リンパ節転移のみを有する | 頭頸部がんに準ずる |
| 限局する鼠径リンパ節のみを有する | 局所切除 | |
| 低分化癌 | 若年男性、縦隔〜後腹膜リンパ節転移を有する（i12p）or HCG/AFP高値 | 性腺外胚細胞腫に準ずる |
| 低分化神経内分泌癌 | 病理組織で、神経内分泌腫瘍 | platinum/etoposide or paclitaxel/platinum/etoposide |
図2
- 特定の治療に反応する原発不明がん (favorable subsets)以外の原発不明がんに標準治療は確立されていないが、一次治療としては、TC（パクリタキセル/カルボプラチン）療法（奏効率役20-40%）が一般的にはよく行われる。二次治療として、免疫チェックポイント阻害剤（ニボルマブ）（奏効率18.2%）が承認され、使用することができる。
当院でのがん治療